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“Woundpouch oder kein Woundpouch?”
Enterokutane Fisteln und der effektive Einsatz von eakin Woundpouches™
Fiona Le – stomatherapeutische Beraterin
Einleitung
Eine enterokutane Fistel (ECF) ist definiert als eine abnorme Verbindung zwischen dem Darm und der Haut1. 30% Prozent der ECF werden durch Strahlung, Tumoren, entzündliche Darmerkrankungen oder eine Sepsis verursacht2. Mortalitätsrate von Patienten mit einer ECF reicht von 5,5 % bis 30 % (Infektion, Mangelernährung, Entgleisung des Elektrolythaushalts)3 . Die Behandlung einer ECF erfordert eine genaue Planung, die das Auffangen des Darminhaltes, eine adäquate Ernährung, die strenge Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts sowie die Förderung der Fistelheilung umfasst4. Das klinische Ergebnis für den Patienten kann sich durch das Erstellen eines ergebnisorientierten Plans durch ein multidisziplinäres Team und Fokussierung auf die ECF-Behandlung verbessern2. Eine adäquate Wundversorgung stellt das zentrale Element der gesamten Behandlung und der Heilung einer ECF dar5.
Der folgende Fallbericht zeigt auf, welchen Herausforderungen sich die Patientin Amanda, ihre Pfleger*innen und das multidisziplinäre Team bei der Behandlung ihrer High-Output-ECF stellen mussten. Zum multidisziplinären Team, das an der Versorgung von Amanda im Krankenhaus beteiligt war, zählten Allgemeinchirurgen, die Stomatherapeutin, die Pfleger*innen auf der chirurgischen Station, Ernährungsberater*innen, Sozialarbeiter*innen, Physiotherapeut*innen und Ergotherapeut*innen. Amanda hat der Verwendung ihrer Daten für diesen Fallbericht zugestimmt. Ihr Name wurde geändert, um ihre Privatsphäre und die Vertraulichkeit ihrer personenbezogenen Daten sicherzustellen.
Fallbericht
Amanda ist 47 Jahre alt, weiblich, und stellte sich mit einer Tachykardie, stärker werdenden Bauchschmerzen und einer Bauchblähung in der Notaufnahme vor. Ihre Anamnese umfasste eine schwere Zerebralparese, eine rheumatoide Arthritis (Behandlung mit hochdosiertem Prednison), chronische Konstipation (Behandlung mit Dulcolax), eine gastroösophageale Refluxkrankheit und eine bilaterale LE (erhält keine Antikoagulantien mehr). In der chirurgischen Vorgeschichte finden sich eine offene Hysterektomie, eine laparoskopisch durchgeführte tiefe anteriore Rektumresektion wegen einer komplizierten Divertikulitis sowie eine laparoskopisch durchgeführte Adhäsiolyse aufgrund eines Dünndarmileus. Amanda lebt mit ihrer Schwester zusammen und wird von einem Pflegekoordinator und Betreuer der Sozialversicherung (NDIS) im Alltag unterstützt. Sie ist kontinent und verwendet einen elektrischen Rollstuhl, um sich innerhalb des Hauses und im Ort fortzubewegen.
Bei der Krankenhauseinweisung erhielt Amanda mittels einer CT-Aufnahme die Diagnose eines hochgradigen Dünndarmileus, der eine Notfalllaparotomie mit umfangreicher Adhäsiolyse, Dünndarmresektion und den Verschluss mehrerer Perforationen erforderlich machte. Postoperativ kam es zu Komplikationen, da eine ECF mit hohen Ausscheidungsmengen entstand, die Amandas Krankenhausaufenthalt erheblich verlängerte.
Darüber hinaus musste sie aufgrund einer Sepsis, die sich nach einer abdominellen Flüssigkeitsansammlung entwickelt hatte, 21 Tage auf der Intensivstation verbringen. Es erfolgte eine radiologisch gesteuerte Drainage, nachdem bei der CT eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum im linken unteren Quadranten festgestellt worden war. Die aus der Drainageflüssigkeit angelegten Kulturen ergaben Escherichia coli, Enterococus faecium und Candida albicans, die auf die Therapie mit dem Breitbandantibiotikum Tazocin ansprachen. Ein weiteres CT bestätigte das vollständige Verschwinden der Flüssigkeit im Bauchraum. Leider zeigte sie ebenfalls, dass Amanda eine ECF entwickelt hatte, die höchstwahrscheinlich auf einer der früheren Perforationen beruhte. Sie wurde auf totale parenterale Ernährung (TPN) umgestellt, um die Ernährung zu unterstützen, den Darm zu schonen, die Fistelheilung weiter zu fördern und einen Gewichtsverlust zu vermeiden. Die Ausscheidungsmenge aus Amandas Fistel variierte zwischen 2000 und 2400 ml täglich, was als hohe Ausscheidungsmenge gilt, da es sich um mehr als 500 ml in 24 Stunden handelt.7 Sie erhielt eine Kombination aus verschiedenen Antidiarrhoika, um den Gastrointestinaltrakt zu verlangsamen. Hierzu zählten u. a. Octreotid, hochdosiertes Loperamid und Codeinphosphat. Bei der Besprechung im multidisziplinären Team wurde beschlossen, Amandas ECF konservativ zu behandeln, und zwar durch eine spezielle Wundtherapie, die letztendlich auch einen Verschluss der Fistel bewirken sollte.
Behandlung mittels eakin Woundpouch™
Zunächst wurde die Laparotomiewunde zum Schutz mit einem transparenten Hydrokolloidverband abgedeckt. Am 5. postoperativen Tag wurde eine transparente Folie mit einem absorptionsfähigen Pad angewendet, da die Bauchwunde moderate Mengen einer grünlichen Flüssigkeit absonderte. Am nächsten Tag wurde jedoch eine stärker absorbierende Wundauflage auf die Bauchnabelregion gelegt, da dort große Mengen fäkaler Flüssigkeit austraten. Der absorptionsfähige Wundverband wurde bis zu 5 Mal täglich gewechselt. Amanda empfand die häufigen Versorgungswechsel als sehr unangenehm und klagte über Schmerzen um die Wunde herum, wo ihre Haut entzündet, mazeriert und geschädigt war (Abbildung 1).
Abbildung 1: Amandas enterokutane Fistel und die perifistuläre Haut.
Bei der perifistulären Haut bestand aufgrund der in den Dünndarmausscheidungen enthaltenen Proteinasen ein hohes Risiko schwerer Hautschäden7. Am 12. postoperativen Tag bestätigte eine CT-Aufnahme, dass sich bei Amanda eine ECF gebildet hatte. Zunächst wurde auf Empfehlung von Amandas Chirurgen eine Behandlung mittels Fistelseparator und Vakuumtherapie begonnen. Die Indikation für eine Vakuumtherapie bei Amandas Fistel bestand in der hohen Wahrscheinlichkeit eines spontanen Verschlusses (insbesondere bei frisch entstandenen Fisteln) und fehlenden Hinweisen auf einen exponierten Darm oder das Hervortreten anderer innerer Organe3. Amanda konnte jedoch nach ca. einstündiger Anwendung den Schmerz, der durch den Unterdruck des Vakuumverbands entstand, nicht mehr aushalten, obwohl der Unterdruck auf eine geringe Stärke von 75 mmHg eingestellt war. Außerdem kam es zur Leckage aus dem Vakuumverband, da große Mengen fäkaler Flüssigkeit aus Amandas ECF austraten. ECF mit hohen Ausscheidungsmengen am Wundgrund einer Bauchwunde können ein komplexes Problem darstellen, was das Auffangen von Ausscheidungen angeht3.
Daher wurde der eakin Woundpouch™ ausgewählt. Der Woundpouch™ wurde speziell entwickelt, um große Mengen an Wundexsudat oder Fistelausfluss aufzunehmen, während die integrierte Hautschutzplatte mit Hydrokolloid die Haut vor einer Kontaktdermatitis schützt8. Dank der Flexibilität dieses Wundbeutels ließ sich das Produkt außerdem leicht an die Körperform und die Hautunebenheiten an Amandas Bauch anmodellieren. So konnte eine Beutelleckage bei Bewegung vermieden werden, denn Amanda konnte nun tagsüber von ihrem Krankenhausbett in ihren Rollstuhl wechseln. Der größte Vorteil des transparenten Kunststoffbeutels bestand darin, dass das medizinische Personal die Fistelöffnung leicht begutachten konnte, ohne dafür den Beutel entfernen zu müssen. Durch die Verwendung des eakin Woundpouch™ ließ sich die Ausflussmenge der Fistel genau messen, sodass Flüssigkeit und Elektrolyte entsprechend ersetzt werden konnten4. Wäre diese Fistel mit hohen Ausscheidungsmengen nicht adäquat behandelt worden, hätte bei der Patientin ein hohes Risiko für einen gestörten Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sowie für eine metabolische Azidose bestanden7.
eakin® Hautschutzring
Die Versorgung von Amanda umfasste die Anwendung großer eakin Cohesive® Hautschutzringe zum Schutz ihrer perifistulären Haut sowie das Anlegen des eakin Woundpouch™, um den Fistelausfluss aufzufangen und eine genaue Messung der Ausscheidungsmenge zu ermöglichen. Der große eakin Cohesive® Hautschutzring wurde auf die Haut um Amandas Fistel herum sowie die Bauchfalten (Abbildung 5) gelegt, um ihre Haut zu schützen, die Tragedauer zu verlängern und Leckagen zu verhindern7. Die Wahl fiel auf den großen eakin Cohesive® Hautschutzring, weil er einen großen Bereich der perifistulären Haut abdeckt und auf Haut mit komplexen Hautproblemen und Unebenheiten angewendet werden kann. Der große eakin Cohesive® Hautschutzring kann zudem die Feuchtigkeit der perifistulären Haut absorbieren und sie so vor weiteren feuchtigkeitsbedingten Hautschädigungen schützen7.
Wechsel des eakin Woundpouch™
Am Bett der Patientin wurde eine detaillierte und bebilderte Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Verwendung von eakin Woundpouches™ platziert, um der jeweiligen Pflegekraft auf der Station dabei zu helfen, den Versorgungswechsel korrekt durchzuführen.
SCHRITT 1:
Entfernen Sie den alten eakin Woundpouch™ mithilfe des eakin® Release Pflasterentferners.
SCHRITT 2:
Reinigen Sie die Fistel und die perifistuläre Haut mit warmem Wasser und saugen Sie die fäkalen Ausscheidungen mit einem OP-Sauger ab. Trocknen Sie den Bereich und schützen Sie die perifistuläre Haut mithilfe von Hautschutzfilm-Tüchern.
SCHRITT 3:
Benutzen Sie Stoma-Puder um die perifistuläre Haut herum, falls Hautschäden vorliegen.
SCHRITT 4:
Legen Sie den großen eakin Cohesive® Hautschutzring auf die perifistuläre Haut und den Bauchfaltenbereich.
SCHRITT 5:
Schneiden Sie den eakin Woundpouch™ auf die passende Größe für die Wunde zu und legen Sie ihn horizontal auf. Verbinden Sie den eakin Woundpouch™ mit einem Drainagebeutel.
SCHRITT 6:
Legen Sie für eine Dauer von ca. 5 Minuten beide Hände auf den eakin Woundpouch™, um eine längere und bessere Haftfähigkeit zu erzielen.
Ergebnis
Der eakin Woundpouch™ hält bis zu 7 Tage lang. Amanda gab an, dass sie sich aufgrund der weniger häufigen Versorgungswechsel wohler fühlte. Die längere Tragezeit der eakin Woundpouches™ hatte zu größerem Wohlbefinden, einer besseren Kontrolle von Ausscheidungen und Gerüchen sowie einem verbesserten Zustand der perifistulären Haut geführt3. Der Einsatz von eakin Woundpouches™ bewirkte außerdem eine Minimierung des psychischen Traumas, das Amanda zuvor bei den herkömmlichen Verbandswechseln erlitten hatte. Die kombinierte Anwendung des Stoma-Puders von Welland sowie des großen eakin Cohesive® Hautschutzrings sorgte für die Heilung der geschädigten perifistulären Haut. Die Stomatherapeutin bot kontinuierlich stationsinterne Schulungen und Supervisionen bei den wöchentlichen Versorgungswechseln bei Amanda an. Auf diese Weise wurden die Fähigkeiten der Pflegekräfte in diesem Bereich verbessert und ihre Erfahrung und ihr Vertrauen in die korrekte Anwendung des Produkts und die Fistelversorgung insgesamt vertieft. Amanda wurde nach 303 Tagen im Krankenhaus nach Hause entlassen. Bei der Entlassung wurden ihre Schwester und der Betreuer der Sozialversicherung darin geschult, die Fistelausscheidungen zu entleeren, die Menge aufzuzeichnen und den freien Drainagebeutel mit dem eakin Woundpouch™ zu verbinden. Amanda wurde wöchentlich in der Ambulanz vom allgemeinchirurgischen Team und der Stomatherapeutin untersucht, um die kontinuierliche Überwachung des Flüssigkeits-und Elektrolythaushalts sowie der Versorgung mit den eakin Woundpouches™ sicherzustellen.
Schlussfolgerung
Abschließend lässt sich sagen, dass es sich bei einer ECF um eine komplexe chirurgische Problematik handelt, die sowohl für das ärztliche als auch für das Pflegepersonal eine erhebliche Herausforderung darstellt. Die erfolgreiche Versorgung und Kontrolle einer High-Output-ECF kann sehr schwierig sein4.
Die Autorin kam zu dem Schluß, dass zur effektiven Behandlung einer ECF mit hohen Ausscheidungsmengen ein multidisziplinäres Team notwendig ist. Außerdem spielte die Stomatherapeutin eine wichtige Rolle bei der Auswahl der passenden Produkte zur Versorgung der High-Output-ECF (z. B. eakin Cohesive® Hautschutzring und eakin Woundpouches™). Die richtige Wahl des eakin Woundpouch™ half der Patientin auch dabei, im Rahmen eines langen und anstrengenden Krankenhausaufenthalts mit ihrer komplizierten Fistel zurechtzukommen. Bei diesem Fallbericht konnte der eakin Woundpouch™ wöchentlich gewechselt werden, was zum Wohlbefinden und zur Lebensqualität der Patientin beitrug.
Der Pflegeplan mit Verwendung von eakin Woundpouches™ wurde erfolgreich fortgeführt, bis Amanda entlassen wurde und ihre Fistel zu Hause erfolgreich weiterversorgt wurde. Die Autorin lernte darüber hinaus, dass zu den Vorteilen von eakin Woundpouches™ auch der Schutz der perifistulären Haut, die Geruchskontrolle und die genaue Aufzeichnung der Ausscheidungsmenge aus der Fistel zählen.
Die Häufigkeit der Versorgungswechsel kann vom Hautschutzring, der Lokalisierung der Fistel, der Kontur der perifistulären Haut und der Art der Ausscheidungen abhängen. Die Autorin war der Ansicht, dass die Pflegekräfte, die Betreuer*innen der Patientin und die Pflegedienstmitarbeiter*innen in der Fistelversorgung und der Anwendung der eakin® Wundversorgungsprodukte geschult werden sollten, um die Kontinuität der Pflege zu gewährleisten.
Referenzen
1. Rebecca EH & Sree S (2010) Enterostomal Therapy and Wound Care of the Enterocutaneous Fistula Patient. Clin Colon Rectal Surg 23(3) 161-168.
2. Jamie H, Eric C & Erica S (2018) Management Approaches for Enterocutaneous Fistulas. The American Surgeon Atlanta 84(3) 326-333.
3. Linda JS & Lauren OC (2020) Tube, Drain and Fistula Management. Wound Care Essentials Practice Principles 5th Ed 562-578.
4. Muacevic A, Adler JR, Tuma F, Crespi Z, Wolff CJ, Daniel DT & Nassar AK (2020) Enterocutaneous Fistula: A Simplified Clinical Approach. Cureus 12(4) e7789.
5. Eileen LJ & Renee G (2009) Wound healing against all odds – a case study of complex fistula management. Journal of Stomal Therapy Australia 30(1) 6-14.
6. Samuel R, Clark LA & Merwat S (2018) Creation of High Output Enterocutaneous Fistula from Self-Mutilation. American Journal of Gastroenterology 113 S1409-S1411.
7. Wessel LC (2002) Application of wound pouch over an enterocutaneous fistula: A step by step approach.
8. Wound Care Handbook 2021-2022 The comprehensive guide to product selection.